Ga direct naar inhoud
Organisatie en Personeel Rijk
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
U bevindt zich hier:
O&P Rijk
O&P Rijk | Bedrijfszorg
Documenten
Aanmeldformulier Eigenrisicodrager Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (ERD WGA)
Zoeken binnen O&P Rijk
Zoek
Aanmeldformulier Eigenrisicodrager Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (ERD WGA)
Formulier | 19-12-2022
Gegevens (voormalig) werkgever
Naam ministerie werkgever
(verplicht)
Organisatieonderdeel
(verplicht)
Naam regievoerder voor ERD-WGA
E-mailadres regievoerder voor ERD-WGA
(verplicht)
Gegevens zieke (voormalig) medewerker
Voornaam
(verplicht)
Achternaam
(verplicht)
Geslacht
Man
Vrouw
Straat + huisnummer
(verplicht)
Postcode + woonplaats
(verplicht)
Geboortedatum
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
Telefoonnummer (privé)
(verplicht)
Bijvoorbeeld: 0707000523 of 0612121254.
E-mailadres (privé)
(verplicht)
Personeelsnummer
(verplicht)
Naam bedrijfsarts Wet Verbetering Poortwachter
(verplicht)
Gegevens melding ERD WGA
Datum eerste ziektedag
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
Interventies tijdens de ziekteperiode
(verplicht)
Laatste functienaam
(verplicht)
Laatste functieschaal
(verplicht)
Aantal uren
Omschrijving werkzaamheden/ taken
Ingangsdatum WIA/ WGA uitkering
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
Arbeids- ongeschiktheidspercentage
Ontslagdatum
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
Opmerking
Bijlagen
WIA-beschikking
(verplicht)
Maximale bestandsgrootte is 5MB
Ontslagbesluit
(verplicht)
Maximale bestandsgrootte is 5MB
Overige relevante informatie
Maximale bestandsgrootte is 5MB
Controlevraag
*
