Ga direct naar inhoud
Organisatie en Personeel Rijk
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
U bevindt zich hier:
O&P Rijk
O&P Rijk | Bedrijfszorg
Documenten
Aanmeldformulier Eigenrisicodrager Ziektewet
Zoeken binnen O&P Rijk
Zoek
Aanmeldformulier Eigenrisicodrager Ziektewet
Formulier | 19-12-2022
Gegevens regisseur departement
Naam ministerie
(verplicht)
Voor- en achternaam
(verplicht)
Telefoonnummer
(verplicht)
Voorbeeld juiste invoer: 0615104615
E-mailadres
(verplicht)
Gegevens zieke (voormalig) medewerker
Voor- en achternaam
(verplicht)
Geboortedatum
(verplicht)
Straat + huisnummer
(verplicht)
Postcode + woonplaats
(verplicht)
Telefoonnummer (privé)
(verplicht)
Voorbeeld juiste invoer: 0615104615
E-mailadres (privé)
(verplicht)
SAP-nummer
(verplicht)
BSN-nummer
(verplicht)
Voor contact UWV
Gegevens (voormalig) leidinggevende
Naam ministerie
(verplicht)
Voor- en achternaam
(verplicht)
Telefoonnummer
(verplicht)
Voorbeeld juiste invoer: 0615104615
E-mailadres
(verplicht)
Gegevens ziektemelding
Datum eerste ziektedag
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
Datum ziektemelding
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
Ingangsdatum arbeidscontract
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
Datum ontslag
(verplicht)
Kies uit kalender
Sluiten
De voormalig medewerker is ziek geworden binnen 28 dagen na datum ontslag:
(verplicht)
Ja
Nee
Controlevraag
*
