Ga direct naar inhoud

Aanvraagformulier werkplekonderzoek

Verschillende Werkplekonderzoeken en overige ergonomische adviezen

Je aanvraag
Reden aanvraag(verplicht)
Klachten: het gaat hier om situaties waarbij de preventieve adviezen zijn opgevolgd, maar de medewerker nog steeds klachten ervaart. Beperkingen: het gaat hier om situaties waarbij er structurele beperkingen worden ervaren waardoor de standaard werkplekken uit het assortiment niet passen voor de medewerker, bijvoorbeeld uitzonderlijke lichaamslengte.
Soort werkplekonderzoek(verplicht)
Door aan te geven om welk soort werkplekonderzoek (Dienstauto, Kantoor, Thuis, Zowel kantoor als thuis, Telefonisch of om Overige ergonomische vragen) het gaat, dan kan worden bepaald welke ergonoom het onderzoek doet en hoeveel tijd deze daarvoor nodig heeft.
Heb je de instructies voor het goed inrichten van jouw werkplek gevolgd?(verplicht)
* Als het antwoord op deze vraag nee is, raadpleeg dan eerst het instructiemateriaal op de website van UBR Bedrijfszorg (https://www.oprijk.nl/bedrijfszorg/informatie-voor-leidinggevenden/werkplezier/zelf-aan-de-slag), of overleg met de preventiemedewerker binnen je organisatie (tenzij je acute medische klachten hebt). Heb je de instructies gevolgd en leiden deze binnen twee weken niet tot verbetering, dan kan je alsnog een werkplekonderzoek aanvragen.
Je hebt hierboven bij ‘Soort werkplekonderzoek’ gekozen voor ‘Overige ergonomische vragen’. Beschrijf daarom hier je ergonomische vraag en wat je van de ergonoom verwacht. Dan ontvang je, op basis van je beschrijving, van de ergonoom antwoord en eventueel een offerte.
Naam aanvrager
Vul je voornaam in. Dit om je, in correspondentie, met je volledige naam te kunnen aanschrijven. Ook zou je voornaam je kunnen onderscheiden van andere medewerkers met dezelfde achternaam
Vul je voorvoegsels en achternaam voluit in. Dus niet v.d., maar van de, van der of van den.
Adresgegevens werk-/privéadres
Voor de ergonoom is het van belang om te weten op welk adres het werkplekonderzoek gedaan moet worden. De straatnaam + huisnummer + (eventueel toevoeging) van het privéadres alleen invullen: • Als het een werkplekonderzoek op de thuiswerkplek betreft • Als het een werkplekonderzoek van de dienstauto, dat bij een autodealer in de buurt van je privéadres gedaan moet worden, betreft • In alle andere gevallen hier de straatnaam en het huisnummer van het werkadres invullen!
De postcode + woonplaats van het privéadres alleen invullen: • Als het een werkplekonderzoek op de thuiswerkplek betreft • Als het een werkplekonderzoek van de dienstauto, dat bij een autodealer in de buurt van je privéadres gedaan moet worden, betreft • In alle andere gevallen hier de postcode en de woonplaats van het werkadres invullen!
Voor de ergonoom is het van belang om, bij eventuele afspraak/calamiteiten, te weten op welk telefoonnummer je te bereiken bent.
Voor de ergonoom is het van belang om, bij eventuele calamiteiten en toezenden van een document, te weten op welk e-mailadres je te bereiken bent.
Gegevens organisatie
Kies bij welke organisatie je werkt. Als jouw organisatie niet wordt genoemd, stuur dan een mail aan postbusmedischeergonomie@rijksoverheid.nl of gebruik het contactformulier op de UBR-site, en kies bij Service* voor Bedrijfszorg. Werk je bij een willekeurig onderdeel van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (dus ook RWS, KNMI, ILT, ……, ……) dan kan je via het eigen intranet van je organisatie een werkplekonderzoek aanvragen!
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Kies hier de directie/afdeling waar je werkzaam bent. Dit is van belang bij de afhandeling van de facturatie.
Gegevens leidinggevende
Om je aanvraag voor een werkplekonderzoek in behandeling te kunnen nemen, moeten wij over de naam van je leidinggevende beschikken. Alle voorletters van de leidinggevende zijn noodzakelijk om deze eventueel te kunnen onderscheiden van andere leidinggevenden met dezelfde achternaam.
Vul hier het zakelijke (vaste of mobiele) telefoonnummer van je leidinggevende in. Zodat de ergonoom bij eventuele acute calamiteiten of vragen contact kan opnemen.
Vul hier het zakelijke e-mailadres van je leidinggevende in. Zodat de ergonoom, indien gewenst contact kan opnemen, een (aanvullende) vraag kan stellen of kan terugkoppelen bij een eventuele ‘No-show’.
Mijn leidinggevende gaat akkoord met de aanvraag!(verplicht)
* Door ‘Ja’ aan te kruisen verklaar je als aanvrager dat je leidinggevende akkoord is met de aanmelding voor een werkplekonderzoek en de betaling van de daaraan verbonden kosten zoals vermeld in de PDC.
Facturatie- en overige gegevens
Omdat er, nadat het werkplekonderzoek is afgerond, een factuur verzonden moet worden is het noodzakelijk te controleren of de eerder gekozen of ingevulde organisatie correct is!
Omdat er, nadat het werkplekonderzoek is afgerond, een factuur verzonden moet worden is het noodzakelijk te controleren of de eerder gekozen of ingevulde directie of afdeling correct is!
Geef aan ter attentie van wie de factuur kan worden gezonden.
Vul hier de eventuele postbus of, als je organisatie daar niet over beschikt, straat + huisnummer, in.
Inkoop- / Ordernummer
Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

“Wij gebruiken je gegevens en die van je leidinggevende om: • je aanvraag werkplekonderzoek in behandeling te kunnen nemen; • de documenten/rapportage met de uitkomst van het onderzoek met jou en je leidinggevende te kunnen delen; • de gegevens in onze administratie op te nemen. Onze administratie bevindt zich in een met een wachtwoord beveiligde omgeving en is daarnaast alleen toegankelijk voor de medewerker van de Backoffice en de daartoe gerechtigde ergonoom die het onderzoek verricht. De door u beschikbaar gestelde gegevens worden niet met derden gedeeld.”

Akkoordverklaring(verplicht)