Ga direct naar inhoud

Organisatie en Personeel Rijk Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

Aanmeldformulier Eigenrisicodrager WW-casemanagement

Formulier | 19-12-2022

Datum aanvraag(verplicht)

Naam opdrachtgever(verplicht)

De opdrachtgever gaat akkoord met de aanmelding en de kosten kosten incl. de kosten inzet begeleiding naar ander werk binnen het Rijk of de inzet van een extern trajectbureau voor 4 mnd. Actuele kosten kunnen opgevraagd worden bij O&P Rijk Bedrijfszorg.(verplicht)

Ja

Gegevens (ex) medewerker

Voor en achternaam(verplicht)

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum(verplicht)

Straat + Huisnummer(verplicht)

Postcode + woonplaats(verplicht)

Telefoon privé(verplicht)

Vul hier uw vaste of mobiele privé telefoonnummer in.

Telefoon zakelijk

Vul hier uw vaste of mobiele zakelijke telefoonnummer in.

E-mailadres privé(verplicht)

E-mailadres zakelijk

LinkedIn URL

Functienaam

Zie voor formele benaming – P-Direkt/Mijn gegevens/Personeelskaart.

Functiegroep

Persoonlijke schaal

Personeelsnummer(verplicht)

Datum ontslag(verplicht)

Datum eind (BW)WW

Participatiewet

Medewerker heeft een arbeidsbeperking en is geregistreerd in het doelgroepenregister bij het UWV.

Ja Nee

Ontvang je een andere uitkering(verplicht)

Geen andere WAO WIA ZW

Overige informatie

Gegevens organisatie

Naam ministerie / ZBO(verplicht)

Naam organisatie / opdrachtgever(verplicht)

Naam directie / locatie(verplicht)

Straat + huisnummer(verplicht)

Postcode + plaats(verplicht)

Gegevens contactpersoon

Voor- en achternaam(verplicht)

Geslacht

Mw Dhr

Telefoon zakelijk

E-mail zakelijk(verplicht)

Facturatiegegevens

E-mail voor digitale verzending van de factuur

Ministerie(verplicht)

t.a.v.(verplicht)

Postbus(verplicht)

Straat + huisnummer(verplicht)

Postcode + plaats(verplicht)

Inkoop / ordernummer(verplicht)

Zonder inkoop/ordernummer kun je geen aanvraag indienen.

Reden aanmelding

Kies een van de drie redenen.

Reden van aanmelding

Einde tijdelijk dienstverband Ontslag na aflopen Van Werk Naar Werk periode Andere reden

Aanvullende informatie

Ja. Er is al eerder een traject naar ander werk gevolgd.

Vul hier in waar en bij wie dat traject gevolgd is.

Nee. Er is geen ander traject naar ander werk gevolgd.

Nee

Aanvullende informatie

Vul hier informatie in die van belang kan zijn voor de start van het traject. Bijvoorbeeld of er sprake is van (gedeeltelijk) arbeidsongeschiktheid.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken de gegevens om de online aanvraag WW-casemanagement in behandeling te kunnen nemen en/ of om de gegevens in ons registratiesysteem op te nemen. Ons registratiesysteem bevindt zich in een met een wachtwoord beveiligde omgeving en is daarnaast alleen toegankelijk voor de WW-casemanagers. De gegevens worden niet met derden gedeeld.

Toon extra informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Wij vragen deze gegevens om te weten tot wie wij ons in het voortraject kunnen wenden voor WW-casemanagement. Grondslag voor het vragen van deze gegevens is dat WW-casemanagement geschiedt op basis van wetgeving.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

Het ingevulde formulier wordt naar een, in het systeem opgenomen, vast e-mailadres gestuurd. Bij binnenkomst van de aanvraag wordt het formulier door de WW-casemanager in behandeling genomen. De WW-casemanager zal de verstrekte gegevens overnemen in onze met een wachtwoord beveiligde administratie. Deze administratie is alleen toegankelijk voor de WW-casemanager.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

Zodra wij de gegevens uit het formulier in de administratie hebben overgenomen, wordt het formulier permanent verwijderd. Zes weken na het afsluiten van het traject wordt het dossier gearchiveerd. Vervolgens wordt het na 2 jaar vernietigd.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring(verplicht)

Ik heb gelezen en begrepen wat er met mijn persoonsgegevens wordt gedaan.